Cand unul dintre cele 3 elemente majore intracelulare – magneziul, potasiul si fosforul - scade in concentratie, apare in general si deficitul celorlaltor doua. Deficitul unui singur element intracelular nu se produce aproape niciodata. O dieta fara magneziu va conduce automat si la depletia fosforului si potasiului din muschii scheletici.
Magneziemia
Magneziul (Mg) este cationul bivalent intracelular cel mai abundent intilnit. Cantitatea totala de magneziu la un individ normal este de 12,4 mmoli (0,3g) per kilogram de greutate corporala. Din aceasta, 1 procent se afla in mediul extracelular, 31 in mediul intracelular iar 67 de procente in oase. Magneziul se gaseste in doua forme in celule, una in solutie, in echilibru cu forma difuzibila din plasma si cealalta legata de componente organice.
Ratia optima de magneziu pentru un adult este de 15-20 mmoli/zi (36-48 mg/zi). Alimentele bogate in magneziu sunt vegetalele verzi, semintele de cereale, nucile, fasolea si mazarea. Magneziul este absorbit in principal in jejun si ileon iar la persoanele sanatoase proportia este de aproximativ 30-40% din cantitatea ingerata.
Scaderea nivelului plasmatic al magneziului - hipomagneziemia
Hipomagneziemia este un dezechilibru al balantei magneziului in organism, intilnit in special la pacientii cu boli importante. Este frecvent trecuta cu vederea, unul din motivele pentru care se intimpla aceasta fiind asocierea cu deficitul de potasiu (hipokaliemia), situatie care are consecinte mult mai importante si necesita o corectare prompta.
Ca si in alte deficite majore ale elementelor intracelulare, si in cazul magneziului poate aparea o scadere a concentratei totale (din organism) a ionului cu mentinerea la valori normale a concentratiei serice.
Deficitul de magneziu se poate intilni in situatii nepatologice cum ar fi abstinenta la alcool si dupa posturi prelungite, inclusiv la pacientii alimentati parenteral.
Manifestarile clinice ale deficientei de magneziu
Dupa 3-7 zile de la reducerea ratiei alimentare de magneziu la mai putin de 0,5 mmoli/zi (12 mg/zi) excretia renala a acestui ion scade sub 0,5 mmoli/zi (<12mg/zi). Anorexia, greata, voma, letargia, si slabiciunea musculara apar dupa citeva saptamani. Simptomele deficientei severe de magneziu ca paresteziile, crampele musculare, iritabilitatea, scaderea atentiei si confuziile mentale apar dupa citeva luni de la instalarea deficitului de magneziu.
Semnele clinice se datoreaza asocierii cu deficitul de calciu si includ pozitivarea semnelor Chvostek si Trousseau, miscari specifice ale degetelor descrise ca tetenie atetoida si, ocazional, convulsii.
Magneziul joaca un rol esential in mentinerea concentratiei potasiului din interiorul celulei prin reglarea circulatiei transmembranare la nivelul miocardului. In tesutul nodal sinusal si arioventricular, ionii de magneziu influenteaza influxul transsarcolemal al calciului si moduleaza utilizarea intracitoplasmatica a acestui ion la nivelul reticulului endoplasmatic. Nivelurile de magneziu mai mici de 0,7 mmoli/L pot produce modificari electrocardiografice similare celor din hipopotasemie (cum ar fi denivelarea segmentului ST, aplatizarea undei T, prelungirea segmentului QT si cresterea excitabilitatii ventriculare si atriale – artimii).
Hipomagneziemia severa (niveluri sub 0,4 mmoli/L sau sub 1mg/dL) blocheaza eliberarea de hormon paratiroidian (PTH). Pe linga aceasta, deficienta de magneziu deprima raspunsul normal al calciului scheletic sub actiunea PTH. Hipocalcemia consecutiva poate fi suficient de severa perntru a produce tetanie.
Cauzele deficientei de magneziu
Cea mai comuna cauza a deficitului de magneziu la adulti este malabsorbtia intestinala si steatoreea ca cele din sprue nontropical, sindromul de intestin scurt, insuficienta pancreatica cronica. Datorita grasimilor neabsorbite, se formeaza in intestin sapunuri neresorbabile ale magneziului cu acizii grasi. Hipomagneziemia acuta asociata cu hipocalcemia acuta pot aparea in pancreatita acuta hemoragica atunci cand sapunurile cu acizi grasi ai magneziului si calciului se formeaza in locurile de necroza tisulara.
Cauzele endocrine ale deficitului de Mg. Hipomagneziemia apare in cazurile prost controlate de diabet zaharat si poate fi mult mai severa decat cetoacidoza diabetica. Hipomagneziemia moderata se poate dezvolta si in hipoparatiroidism, hiperparatiroidism, hipertiroidism si in hiperaldosteronismul primar.
Hipomagnesiemia asociata cu alcoolismul. Etanolul produce o pierdere tranzitorie a magneziului prin urina. Alcoolicii cu un nivel nutritional normal si o functie intestinala normala au nivele plasmatice de Mg foarte putin scazute. Alcoolismul ramane cea mai frecventa cauza a deficientei simptomatice a magneziului, 30% din alcoolici si 86% din cei cu delirium tremens au hipomagneziemie in primele zile de spitalizare. Cu toate ca nu exista date convingatoare ca hipomagneziemia produce deliruim tremens, este probabil ca deficienta de magneziu agraveaza simptomele abstinentei de alcool. In acest scop, este recomandat ca nivelul magneziului seric sa fie masurat la fiecare 2 zile la pacientii alcoolici spitalizati aflati in abstinenta. Ratia alimentara scazuta in magneziu este un factor major in dezvoltarea hipomagneziemiei la alcoolici. Alti factori includ pierderile gastrointestinale (datorate episoadelor de voma si diareei) si malabsorbtiei.
Hipomagneziemia datorata crestererii excretiei renale. Scaderea reabsorbtiei tubulare, asociata de obicei cu pierdere de potasiu si hipokaliemie poate conduce si la hipomagneziemie.
Tratament
Tratamentul hipomagneziemiei ar trebuie sa se adreseze cauzei. Hipomagneziemia datorata aportului alimentar insuficient sau maladiilor care scad absorbtia intestinala si celor care cresc pierderea urinara a ionului de Mg poate fi corectata, de obicei, prin administrarea de saruri de Mg. Pacientii cu aritmii severe sau cei care prezinta voma trebuie sa beneficieze de administrare intrevenoasa de sulfat de Mg. Administrarea de saruri de Mg in astmul bronsic ca adjuvant pentru relaxarea musculaturii bronsice este in curs de evaluare.
Calcemia
La un adult normal calciul total din organism reprezinta 1-2 kg. 99% din calciul total este dispus in schelet, 1% in lichidul extracelular si 0,1% in citosol. Calciul are doua roluri fiziologice importante: in os sarurile de calciu sunt esentiale pentru mentinerea integritatii structurale a scheletului iar in lichidul extracelular si in citoplasma calciul este esential pentru procesele vitale.
Scaderea nivelului plasmatic al calciului : hipocalcemia
Hipocalcemia reprezinta o reducere anormala a concentratiei serice a calciului ionic.
Reducerea calcemiei totale nu reflecta obligatoriu scaderea calciului ionizat (ex.: hipoalbuminemie), in timp ce se poate mentine caclemia totala la valori normale cu scaderea numai a calciului ionic.
Manifestari clinice
Manifestarile neuromusculare si neurologice ale hipocalcemiei cronice includ spasme musculare, spasmul carpopedalic, grimase faciale si, in cazurile extreme, spasm laringian si convulsii.
Tulburarile mentale cum ar fi iritabilitatea, depresia si psihozele alaturi de cresterea presiunii intracraniene pot fi intilnite in hipocalcemie. Pe electrocardiograma poate aparea un interval QT prelungit in contrast cu scurtarea acestuia in hipercalcemie; de asemenea pot aparea si aritmii. Pozitivarea semnelor Chvostek si Trousseau pot confirma o tetanie latenta.
Cauzele hipocalcemiei
Hipocalcemia cronica este mult mai putin intilnita decat hipercalcemia; cauzele care produc deficienta de Ca seric includ insuficienta renala cronica, hipoparatiroidismul ereditar sau dobandit, deficienta de vitamina D, pseudohipoparatiroidismul si hipomagneziemia.
Pacientii cu boli severe (sepsis, arsuri, insuficienta renala cronica), aflati in stare critica, sau dupa transfuzii repetare cu sange conservat cu citrat, pot avea hipocalcemie tranzitorie. Hipocalcemia acuta (post medicamentoasa – ex.:protamina, heparina, glucagon) este de asemenea tranzitorie si nu are manifestari clinice. Pacientii cu pancreatita acuta prezinta hipocalcemie care persista cit timp exista inflamatia si variaza in intensitate in functie de severitatea pancreatitei.
Valorile hormonului paratiroidian (parathormonul - PTH) sunt atat normale cat si scazute sau crescute, iar rezistenta periferica la PTH se intilneste in practica.
Exista situatii a caror patogenie ramane neclara cand se descopera la pacientii in varsta o scadere a calciului total seric si a celui ionizat fara o cauza evidenta si fara manifestari clinice.
Tratamentul hipocalcemiei
Principalele mijloace de tratament ale hipocalcemiei sunt calciul si vitamina D. In hipocalcemia acuta (crize de tetanie) este necesara injectarea intravenoasa a sarurilor de calciu. Tratamentul hipercaclemiei cronice depinde de etiologia sa. Majoritatea bolnavilor necesita asocierea terapiei orale cu calciu cu un preparat de vitamina D. Bolnavii cu hipoparatiroidism necesita doze mari de vitamina D (D2 100 000 UI/zi) asociate cu calciu per os in cantitate suficiernta pentru a mentine caclemie la limita inferioara a normalului. Hipercalciuria datorata neresorbtiei tubulare a calciului poate fi controlata prin diuretice tiazidicecare permit totodata mentinerea normocalcemiei. La bolnavii cu insuficienta renala cronica hiperfosfatemia trebuie controlata numai cu suplimente orale de calciu pentru a evita boala osoasa indusa de intoxicatia cu aluminiu.
Hipocalcemia asociata cu hipomagneziemia se intalneste atat in insuficienta paratiroidiana cat si in cazurile de scadere a raspunsului la parathormon. Pacientii cu hipocalcemie secundara hipomagneziemiei au nivele scazute (sau chiar zero) de PTH, cu toata stimularea fiziologica maxima datorata nivelelor scazute ale calcemiei, PTH revenind la valori normale dupa corectarea hipomagneziemiei.
Astfel, hipoparatiroidismul cu nivele sangvine scazute de PTH poate fi datorat atat insuficientei ereditare a glandei cat si unei disfunctii glandulare acute (reversibile) prin deficit de magneziu.
Pacientii cu hipoparatiroidism ereditar sau dobandit pot avea, de asemenea, niveluri scazute sau zero de 1,25(OH)2D.
Efectele magneziului asupra secretiei de parathormon sunt similare cu cele ale calciului: hipermegneziemia suprima secretia de PTH iar hipomagneziemia o stimuleaza. Cu toate acestea, efectele magneziului asupra secretiei de PTH au o mica importanta, avind in vedere efectele dominante ale calciului. Sunt necesare modificari mult mai mari in concentratia magneziului pentru a produce aceleasi efecte asupra secretiei de PTH ca in cazul calciului calciul.
Cu toate acestea, hipomagneziemia poate produce cresterea secretiei PTH. Este surprinzator, de aceea, ca hipomagneziemia severa produce doar cresteri usoare ale secretiei de PTH. Explicatia acestui paradox este ca hipomagneziemia cronica, severa, reflecta deficitul intracelular al magneziului, care interfera cu secretia si mai ales raspunsul periferic la PTH.
In cele mai multe cazuri in care hipomagneziemia este asociata cu hipocalcemia, nivelul seric al magnziului este sub 0,4 mmol/L (1 mg/dL). Nivelul PTH este, de obicei, nedetectabil sau neadecvat de mic in ciuda stimularii hipocalcemiei severe, iar refacerea rapida a concentratiei serice de magneziu conduce la cresterea imediata a secretiei de PTH. Deoarece secretia de PTH este inadecvata la aproape toti pacientii cu hipomagneziemie severa, se poate afirma ca exista hipoparatiroidism la majoritatea pacientilor cu hipocalcemie secundara hipomagneziemiei.
Tratamentul hipocalcemiei asociate cu hipomagneziemia
Refacerea concentratiei de magneziu conduce la vindecarea situatiei. O atentie deosebita trebuie acordata corectarii deficitului intracelular de Mg. Dupa administrarea intrevenoasa de magneziu, nivelurile serice ale acestuia pot reveni tranzitor la normal, dar, in absenta unei terapii adecvate, sustinute, acestea vor scadea din nou. Daca functia renala este normala, un indicator util pentru aprecierea refacerii nivelului magneziemiei poate fi excretia urinara a acestuia; magneziul este retinut de rinichi pina cand deficienta este compensata. Administrarea parenterala a 10-14 mmoli de magneziu este rezervata in mod obisnuit cazurilor cu manifestari clinice severe ale deficitului de magneziu. Daca se pierde magneziu prin urina ca in insuficienta renala, tratamentul cronic este necesar pentru prevenirea recurentei hipomagneziemiei.
Bibliografie:
Harrison’s Principles of Internal Medicine – editia a 14-a
Cecil- Esentialul in Medicina
Gale Encyclopedia of Medicine
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu